在我的觀念中，低HDL比高LDL有更大的心血管風險，但是有一個東西比低HDL更危險，但是很少人聽過，就是Lp(a)。然而這個小小的脂蛋白，跟你的基因有關，一旦升高，心血管疾病的風險會直接跳一級。特別是它的風險是獨立於LDL、HDL這些傳統指標存在的，也就是說，即便其他數值都正常，Lp(a)還是有可能讓你在年輕時就心肌梗塞。根據研究，Lp(a)升高所帶來的風險，幾乎等同於男性HDL-C低於40 mg/dL或女性低於50 mg/dL那樣的高風險族群。所以如果你真的關心心臟健康，比起盯著LDL，或許更應該認識一下Lp(a)。
那麼Lp(a)到底是什麼？它的全名是Lipoprotein(a)，中文叫脂蛋白a，是一種由肝臟合成的特殊脂蛋白。它的結構有點像LDL，但關鍵差別在於它多了一條叫apolipoprotein(a)的尾巴，這條尾巴會透過二硫鍵與LDL上的ApoB蛋白結合。這條尾巴還帶來很不一樣的生理效應，像是抑制血栓溶解、促進發炎，這些都會讓動脈斑塊更容易形成、更難清除，這也是為什麼Lp(a)會被視為動脈硬化的高風險指標。
因為市面上對於Lp(a)的資料真的不多，我這次花了點時間去參考Nick Norwitz的觀點，因為他自己也是Lp(a)的帶原者，所以他對Lp(a)有比較深入的研究。Nick Norwitz是牛津大學的營養科學博士，同時也是哈佛醫學院的醫學博士生，在脂質與代謝相關領域有很強的背景。我這篇文章的第三與第四段內容就大多整理自他針對Lp(a)的影片。裡面提到目前檢查Lp(a)的方式很簡單，多數健檢中心都能檢驗，可以用 mg/dL 或 nmol/L 兩種單位呈現。風險值大約是：超過30 mg/dL表示有輕度風險，超過50是臨床顯著風險，超過90幾乎可視為高風險族群。雖然目前沒有針對Lp(a)的廣泛用藥，但一些實驗性藥物像siRNA小干擾RNA，甚至抗IL-6單株抗體，都已經在臨床試驗階段展現非常顯著的效果。至於非藥物的策略，包含低胰島素阻抗飲食模式、控制發炎反應、良好睡眠與壓力管理、維持健康血糖與血壓等等，都是目前建議的管理方向。
比較弔詭的是，傳統上一些被廣泛使用的治療方式，其實可能會讓Lp(a)升高。最典型的例子就是Statin，雖然它們對降低LDL-C非常有效，是心血管預防的一線用藥，但研究發現它可能讓Lp(a)升高10–20%，這個機轉可能與促進LPA基因表達有關。也因此，若患者原本就有高Lp(a)，在使用Statin藥物時反而需要特別留意整體風險的平衡。
除了本身帶來風險，Lp(a)還有兩個臨床上很容易被忽略的重點。第一個是它會偷偷藏在你平常看到的LDL膽固醇裡。大部分健檢報告的LDL-C數字，其實也包含了一部分來自Lp(a)顆粒中的膽固醇（稱為LpAC）。也就是說，如果你的Lp(a)偏高，那你在報告上看到的LDL-C很可能是被高估的。這種「誤差」在臨床判讀上會造成什麼問題？會讓你誤以為LDL過高，開藥開太重，卻忽略了真正該處理的風險點是Lp(a)。所以一旦你知道自己有Lp(a)偏高的體質，解讀報告時一定要特別標記這一塊，甚至可以進一步請醫師協助估算Lp(a)-cholesterol的實際占比。
第二個被低估的點，是飲食調整對Lp(a)的影響。過去我們都知道飽和脂肪會提高LDL，所以低脂飲食被推廣得很廣，但有趣的是：飽和脂肪雖然會升高LDL，卻可能會讓Lp(a)降低。相反地，像DASH這類低脂高碳水的飲食，雖然能有效降低LDL，卻反而會讓Lp(a)升高，而且越是基礎Lp(a)偏高的人，升高的幅度越大。例如在一項試驗中，原本Lp(a)較高的人在接受DASH飲食後，Lp(a)升高了16 mg/dL，這個變化在心血管風險上可能遠比LDL下降還要重要。這也再次提醒我們，飲食調整不能只有一種模板，對於有高Lp(a)體質的人來說，盲目減少飽和脂肪反而可能是錯的方向，尤其當你是用碳水化合物來取代的時候。
雖然Lp(a)的高低幾乎是由基因決定，短期內也沒有什麼飲食或運動可以明顯「降下來」，但這並不代表你就無能為力。相反地，它更像是一個早期預警的訊號，讓你知道身體的某個風險區塊需要更主動的管理。當我們越早發現這個風險，就越有機會從飲食、運動、血壓、血糖、發炎反應等層面做出針對性的調整，去把整體的心血管風險壓低到一個安全的範圍。Lp(a)就是那種一旦你知道，就不該忽略的訊號，亞洲族群約有10~15%的人口Lp(a)超過50 mg/dL，非常建議對自己膽固醇有疑慮的人都要檢驗這個項目。
