我們從之前的討論了解到，是否已經有現行的動脈硬化斑塊，是預測未來心血管風險最重要的指標，重要性甚至高於 LDL-C 和 apoB。不過今天我想特別針對 LDL-C 與 apoB 這兩個指標做比較，思考它們在心血管風險預測上的實際臨床價值。這個問題之所以值得討論，一方面是因為過去 apoB 的檢測技術較不普及，另一方面則是許多臨床觀察中，我們發現 LDL-C 不高的患者仍可能發生重大心血管事件，而一些 LDL-C 偏高的個體則沒有其他代謝異常。這些現象促使我們進一步探討 apoB 是否可能是更準確的預測因子。
我們找到一篇非常符合主題的文獻，2023年發表於《Pharmacological Research》期刊，由 Galimberti 等人撰寫的綜述文章，系統性整理 apoB 與 LDL-C 的比較與相關證據，文章連結附於下方。今天將文獻中的重點簡單整理給大家快速閱讀
文章指出，apoB-100 是所有動脈硬化性脂蛋白粒子的共同成分，包括 LDL、VLDL、IDL 和 Lp(a)。每個顆粒只含一個 apoB 分子，因此 apoB 的濃度實際上反映的是血液中「有害顆粒的總數」，而不像 LDL-C 只測量這些顆粒內部的膽固醇含量。由於這些顆粒才是真正會進入血管壁並觸發發炎反應的主角，因此 apoB 可被視為更貼近病理本質的風險指標。
文獻也回顧多項大型世代研究，包括 Framingham、MESA、AMORIS 以及 UK Biobank，都指出 apoB 與心血管事件的關聯性比 LDL-C 更高。在 discordance analysis 中尤其明顯：當 apoB 偏高但 LDL-C 正常時，心血管風險依然明顯升高，反之則未必。UK Biobank 的孟德爾隨機化研究更顯示 apoB 是唯一與冠心病具因果關聯的脂蛋白指標，其他如 LDL-C、non-HDL-C 在模型中納入 apoB 後，預測力明顯下降。這些證據顯示 apoB 不僅更能捕捉風險，甚至可能才是最接近「病因」的那個變項。
從藥物治療的角度來看，目前我們使用的降脂藥物如 statin、ezetimibe 與 PCSK9 抑制劑，大多仍以 LDL-C 作為主要治療指標。不過多項研究已發現，即使 LDL-C 降到標準，若 apoB 未同步下降，風險可能仍未解除。例如 PROMINENT 試驗中，pemafibrate 雖能有效降低 TG，但 apoB 反而升高，心血管事件並未減少。相對地，像 icosapent ethyl（Omega-3）或 ANGPTL3 抑制劑（如 evinacumab），能夠同時降低 apoB 與 LDL-C，臨床效益則更為顯著。這些結果都再次驗證：治療是否有效，應該看 apoB 是否下降，而非僅僅是 LDL-C 是否達標。
雖然 apoB 優勢明確，但目前大多數臨床指引仍以 LDL-C 為第一治療目標，這和過去藥物試驗設計習慣有關。LDL-C 的指標早已被納入保險制度與醫療評估系統，也因而成為多數醫師與病患習慣使用的目標。不過隨著檢測技術進步，apoB 測量已變得快速、準確、不需空腹，甚至成本也相對低廉。歐洲心臟學會與加拿大心臟學會等已明確建議，在糖尿病、代謝症候群或 TG 偏高等特殊族群中，應考慮優先測量 apoB，而非僅僅依賴 LDL-C。
這篇文獻的另一個價值在於整理了 apoB 在不同情境下的優勢。例如在高 TG 狀態、肥胖、糖尿病、非空腹抽血、或 LDL 顆粒變異性高的情況中，LDL-C 容易低估風險，而 apoB 能提供更穩定、精準的風險評估。即使在一般人群中，也有一部分 LDL-C 與 apoB 不一致的個案，這些人在臨床上往往才是預防上的「灰色地帶」，而 apoB 的出現正好提供了我們一個補足風險盲點的工具。
總結來說，這篇綜述提供了明確的訊息：真正驅動心血管風險的不是血中膽固醇總量，而是這些膽固醇載體顆粒的總數。apoB 濃度就是這個顆粒數最直接的反映，因此比起 LDL-C 或 even non-HDL-C，都更貼近動脈硬化的實質風險。未來臨床若要更有效地進行心血管風險分層、追蹤治療反應或評估殘餘風險，apoB 絕對是不可忽視的指標。ApoB（apolipoprotein B）建議標準值會根據不同的臨床指南與個人風險而略有不同，一般我會建議要小於90 mg/dL。
文獻連結: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1043661823002293
