我的患者常常因為看了網路上的文章，來到診間時便直接拒絕服用降膽固醇藥物，但他們不知道，這類藥物其實有很多種類，當中可能有適合他們的選擇。一昧地抗拒，反而可能讓自己暴露在更高的健康風險之中。當然，如果能透過良好的飲食和生活習慣維持理想的膽固醇水平，那確實不需要依賴藥物；但現實是，許多人即使調整生活方式，膽固醇仍然過高，而這時候，藥物便是降低心血管疾病風險的重要工具。
臨床上，常見的降膽固醇藥物主要分為五類，各有不同的作用機轉與適應症。
第一種是 Statin 類藥物，這是最常見、也是醫師第一線會開立的選擇。它透過抑制肝臟內 HMG-CoA 還原酶，減少膽固醇合成，並促進 LDL 受體上調，提高 LDL 清除率。Statin 效果顯著，但也可能帶來一些副作用，最常見的是肌肉疼痛與疲勞，這與它影響粒線體能量生成有關。此外，HMG-CoA 也參與輔酶 Q10（CoQ10）與部分荷爾蒙的合成，因此 Statin 可能影響睪固酮、雌激素、維生素 D 等，甚至有研究指出它可能會抑制 AMPK，進而影響脂肪酸氧化與酮體生成。另一個潛在的副作用是肝指數升高，可能與肝細胞膜、粒線體功能、膽汁代謝或免疫系統的影響有關。臨床上，若患者出現肌肉或肝功能相關的副作用，通常會考慮停藥或更換其他藥物。我個人的建議是，使用 Statin 的患者最好搭配 100~300mg 的輔酶 Q10，並定期監測肝功能與荷爾蒙水平。
第二種是 Ezetimibe，這是我最喜歡使用的降膽固醇藥物，因為它的副作用極少，且對於不耐受 Statin 的患者是一個很好的替代方案。Ezetimibe 是一種 膽固醇吸收抑制劑，作用於小腸上皮細胞的 NPC1L1（Niemann-Pick C1-like 1）轉運蛋白，減少飲食與膽汁中的膽固醇吸收，進而降低 LDL。當腸道吸收的膽固醇減少時，肝臟會部分補償增加膽固醇合成，但 LDL 受體數量也會上升，使 LDL 進一步下降。不影響脂肪酸、脂溶性維生素（A、D、E、K）與三酸甘油酯（TG）的吸收，因此安全性極高。相比 Statin，Ezetimibe 降低 LDL 的效果約為其一半，且健保規範下僅適用於 Statin 無法耐受或劑量不足的患者，否則需自費購買。臨床上，因為它的副作用極少，是我經常使用的藥物，以達到更好的膽固醇控制效果。
第三種是 PCSK9 抑制劑，這是一種相對較新的藥物，對於膽固醇過高但無法使用 Statin 的患者來說，是一個強效的選擇。PCSK9 是肝臟產生的一種蛋白質，負責調控 LDL 受體的數量。正常狀況下，PCSK9 會與 LDL 受體結合，使其被降解，導致 LDL 受體減少，清除 LDL 的能力下降，進而讓血中 LDL 上升。PCSK9 抑制劑則能夠阻斷這個作用，讓 LDL 受體不被降解，使 LDL 清除率提高，血液中的 LDL 可降低 50~70%，甚至比 Statin 更有效。副作用少，常見的僅是注射部位反應與少數過敏情況，但主要問題是價格昂貴，且需要皮下注射。若未來價格能更親民，這無疑會成為臨床上更理想的降膽固醇藥物。
第四種是 Fibrate 類藥物，這類藥物與前面幾種不同，主要用於降低三酸甘油酯（TG），並提高高密度脂蛋白（HDL），對於 LDL 的降低效果較弱。Fibrate 透過 活化 PPAR-α，加速 TG 分解、增加 HDL 生成，並減少肝臟 VLDL 產生，因此對於合併高三酸甘油酯血症的患者特別有幫助，也是所有降膽固醇藥物中提升 HDL 效果最明顯的一種。副作用方面，部分患者可能出現肝指數（ALT/AST）升高，但通常變化輕微，定期追蹤即可。對於腎功能不佳或有膽結石病史的患者，使用時則需要特別謹慎。
最後一種是膽酸結合樹脂，這類藥物透過與腸道中的膽酸結合，使膽酸無法被腸道吸收，增加膽酸排泄，進而促使肝臟消耗更多膽固醇來合成膽酸，使 LDL 受體上調，血液中的 LDL 下降 15~30%。然而，它對於三酸甘油酯（TG）的影響較小，甚至可能升高。此外，由於它會影響脂溶性維生素（A、D、E、K）的吸收，可能導致營養素缺乏，且部分患者會出現腸胃不適，因此臨床上較少開立。但如果使用得當，它仍然是一種不錯的輔助選擇。
以上五類就是臨床上常見的降膽固醇藥物，它們透過不同的機轉發揮效果。許多患者抗拒服用 Statin，但其實即使不使用 Statin，仍然有其他方式可以降低真正不好的膽固醇。更重要的是，許多人認為自己的膽固醇是 “大而蓬鬆” 的健康型，但問題是，你真的做過檢驗嗎？建議所有高膽固醇但尚未服藥的患者，可以檢測自己的膽固醇分型，才能真正掌握自己的健康狀況。健康的飲食與生活習慣固然重要，但在必要時搭配適當的藥物，才能將自己的健康風險降到最低。
